以罚代管，弱爆了！有效应用案例分享报告，使护理人员能从案例中获益，汲取教训，方能真正实现护理质量的持续性改进。

话 题

护士颖儿：以前，像非计划性拔管之类的护理不良事件，科室护理人员发现、处理之后，就完事了，大家常常会隐瞒不报。因为不想自揭家丑，不想在医院会议上被通报，更不想因之听责怪、受责罚。大会通报批评、埋怨指责、罚款……这都是以前医院内针对科室出现护理不良事件的惯用管理方法。

现在，我们医院现在针对护理不良事件管理，早已实行无惩罚式的了，不仅不罚，对于上报上来的案例，我们会做“案例分享”：护理部会专门组织，每个月或季度在全院护士长会议例行进行不良事件与质量监测的分析报告会，每次报告会都进行2-3例“案例分享报告”，并对积极上报者进行明令嘉奖，使护理不良事件的上报形成了良性循环，对重点护理专科建设工作及优质护理服务的工作起到很好的推进作用。

点 评

案例分享报告，全院范围内都能从中获益，汲取教训，真的挺好的，大家也不再害怕“揭短”了。

之前，护理工作中针对出现的不良事件，出现的“谎报瞒报军情”情况，主要还是基层管理者——护士长对不良事件还是认识不足，观念未改变，认识上还有待于提高，观念还有待于转变。各科、各病区护理上出现一般不良事件要积极自己解决，绝大多数问题都能在科内自行“消化”了，实在解决不了的难题，突发性的、特殊性的、自身解决不了的难题，则要及时上报，借力，协力解决，而不能隐瞒不报，或是拖延成管理漏洞，乃至安全隐患。

护理质量不是一蹴而就的，在临床诊疗护理过程中，由于各方面的因素，发生一些缺陷在所难免。但缺陷发生后，我们要借鉴美国护理上的做法《玛丽发错药之后》，不能仅仅纠结于事件本身，重要的是要在事件发生之后，该采取怎样的态度更加完善，严谨地完成工作。

现在的管理理念是，医院管理制度明确鼓励上报护理不良事件，有报表和上报制度，非惩罚性，每个月还要分享学习记录，这就是话题中颖儿医院正在开展实施的“案例分享报告”。

“案例分享报告”，护士长在管理过程中发现的问题，或科内出现的不足和缺陷（诸如压疮、烫伤、坠床、跌倒、药物渗漏等，当时的处置、事后的整改措施……查出问题、解决问题、及时整改，才能进一步清醒、全面地看待存在和潜在的问题，也才能少出差错，少走弯路。体现出护士长的质控意识，畅通地实现护理问题的垂直管理，也是管理者要努力追求的管理目标。

追求护理质量管理的卓越，必须与时代发展相同步，与医学发展同行，应用现代管理理论、构建护理质量管理体系、监测护理质量影响因素、寻找护理质量变化的规律。护理管理者应致力于将现代管理理论有机转化为护理质量管理工具和技术，以达到护理质量的科学管理。

具体实施

1、实施非惩罚管理是前提

开展“案例分享报告”的前提是要建立非惩罚性管理，鼓励上报,瞒报重罚。要求各科室护士长要带领科室护理人员，对临床工作中出现的问题，根据科室和患者具体情况，进行填写，积极上报，通过“案例分享报告”这种管理形式，以期达到别科的护理人员也能从案例发生科室的经验中汲取教训，杜绝再犯，有效提升护理工作质量。

但凡已经解决了的、解决不了的护理不良事件，都要做好记录、及时上报。这种上报，护理部对其实施非惩罚性不良事件上报制度，鼓励上报，是不会惩罚科室的，相反，对那些隐瞒不报的，一旦护理部质控组查出，就要会严惩。

2、建立屏障分析与管理

屏障是用来保护目标免受伤害的任何措施。屏障分析是基于这个理念，危险表征的是潜在的有害能量流或环境条件，必须保护目标（即员工和设备）免受其伤害。屏障分析与管理，就适用于护理安全事件分析、安全质量改进。

屏障分析试图发现人因失误发生过程中，我们应该从哪些方面着手分析屏障，查找哪些屏障人因失误了，以及为什么会失误，从而辨识出被错误地缺少、旁通或失效的屏障以及它们之间的因果关系，也可识别出成功的屏障和能有效防止错误重复发生所致更严重后果的屏障。

3、选取典型的临床案例

护理部针对每月各科呈报上来的护理不良事件，在全院范围内精选、筛选出具有典型代表意义的临床案例，组织护士例会，鼓励护理人员积极发言、讨论、分析，制定管理对策。这种“案例分享报告”，才具有实战、借鉴的意义，让大家都能从中有所感悟，有所警戒，达到敲警钟的目的，“案例分析报告”的目的，也就达到了。

4、注意保护当事者免受伤害

可以先借鉴德国对医疗失误的管理：等到医疗失误处理完毕，德国卫生部会将整个过程记录在案，在隐去患者的姓名、单位等信息后，将医疗失误发生原因、处理方法及补救措施等制作成教材，在医生参加培训时，作为反面教材来提醒医生注意。但如果医生没有汇报医疗失误，患者投诉到当地政府且最终认定为医疗事故，医生将面临严厉的惩罚措施，甚至有可能因此被吊销行医执照。

护理管理者可以借鉴上述做法，将不良事件的整个过程记录在案，在隐去当事者姓名、科室等相关信息后，将护理失误发生原因、处理方法及补救措施等制作成案例、教材，在护士例会上，作为案例，来提供、分享、提醒其他的护理人员引以为戒，以达到护理质量持续改进的目的。

【杭州装修阅读延伸】：

小户型装修、40平小户型装修、45平米小户型装修、65平小户型装修、90平米房屋装修，想了解以上相关知识，请持续关注房先森互联网家装：www.sirfang.com 也可关注房先森官方微信公众号sirfang_com，或者扫一扫下面的二维码关注！